健海科技慢病管理新模式成功进军淄博,“1+1+X”专业管理再掀浪潮!

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文章转载自公众号“临淄区人民医院”,慢性病管理科

    为深入贯彻落实习近平总书记新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,推进实施健康中国战略,满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求,根据《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》,促进“互联网+医疗健康”发展,临淄区人民医院积极响应国家号召,不断提升医疗卫生服务水平,让群众切实感受到“互联网+医疗健康”创新成果带来的实惠,努力做好医院各项信息化健康服务,让健康促进真正服务于民,落地见效。

    2019年2月,临淄区人民医院成立慢性病管理科,引进先进的慢病管理系统,制定了慢病管理发展规划。配备专业的医护团队对慢性病进行系统的院外管理,以专科医师+营养师+康复师+中医师+心理咨询师+临床药师+慢病专科护理师即“1+1+X”的管理服务模式搭建慢病管理团队,实现多学科全方位贴心照护。现针对门诊、查体、出院后的高血压、糖尿病、心衰、冠心病支架术后、各类肾病患者、认知障碍、鼾症等慢性病种进行免费的慢性病管理。建立专病档案,量身定制个性化健康管理方案,实行院外全程管理。通过互联网、物联网、人工智能等技术手段,实现疾病管理的最终目的,主动筛选异常患者、提高患者依从性、提高患者自主管理意识、提高诊断精准率、提升用药合理性和保障治疗方案的最终效果,实现患者管理的精细化服务。

    慢病管理科、营养科、运动心肺室集中办公,出具慢病营养、运动方案,实现“一对一健康管理”从而实现院内、院外的连续性管理。

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慢病管理流程:

一、医生或慢病护士(住院、出院、门诊、查体) 发现慢病病例,  向患者介绍慢病管理系统,  患者同意入组,收案。

二、患者到慢性病管理科或护士到病房与患者或家属详细介绍慢病相关问题,签署慢病管理知情同意书,帮助患者或家属下载慢健康手机APP并教会病人使用,收集患者信息,建立档案,完善各种评估表(疾病、营养、运动、心理、生活方式等)。

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三、 制定干预方案:

  1. 1.医师明确疾病分级,制定健康目标和监测方案。

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  3.  2.营养科医生问诊,制定饮食方案,给予饮食指导。

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  6.    3.运动康复医师问诊,制定运动方案  ,给予运动指导。

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  9.  4.评估患者存在心理问题者建议到心理科咨询,心理咨询师制定心理处方。

     5.临床药师给出用药建议,为病人量身定制的慢病干预方案通过慢健康APP发送给病人。

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  11. 四、护士制定跟踪随访计划和宣教计划,定时发送宣教资料;用药提醒;预约门诊复诊;定期电话随访;关注患者上传的异常监测数据,给予干预,询问、指导患者的饮食、运动、用药等,针对依从性差的患者,随时电话联系或通过蓝牛医护手机APP进行沟通,培养患者养成良好的依从性;安排线下集中宣教等;进行阶段评估。

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  13. 五、专家队伍下载蓝牛医护手机APP,随时指导,接受患者免费咨询,评估患者自我管理依从性,针对护士筛选的异常数据进行指导,预约复诊,调整方案。

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  15. 慢病管理科成立以来,慢病患者管理初见成效。以糖尿病病种入组患者为例:

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  17. 患者从慢健康APP上记录的自测血糖值

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  19. 患者从慢健康APP上记录的运动情况

  20.     通过慢病管理科的管理后,执行力好的患者都按照医生制定的方案认真执行,我们能够及时监测到患者在家里的血糖情况,及时的给予干预措施,避免了患者糖尿病并发症的发生。很多患者血糖都控制在稳定的水平,并养成了良好的饮食和运动习惯,培养了自我管理的意识。

        健康掌握在自己的手中,希望广大慢性病患者积极加入我院慢性病管理,我们拥有一支优秀的团队,全心全意服务于每一位慢性病患者,成为您的贴身健康管理师。在院领导的大力支持下,今后我院慢性病管理科还将陆续开展更多慢性病病种的管理。我们将携手为您的健康保驾护航!

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